Анкета индивидуального Корреспондента (Информационного участника) Сети ВГК (Всероссийского Гражданского Конгресса)

I. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ:

1. Фамилия, имя (отчество)_______________________________________________
2. Пол___________________
3. Дата и место рождения____________________________________________
4. Адрес, по которому Вы хотите получать почту:
   Регион (субъект федерации, область)________________

   Город_____________
   Индекс: ___________Адрес:__________________________________________

5. Телефон/факс/ internet messengers
   Код города______________
   Телефон (дом.)__________________
   Телефон (моб.)___________________
   Телефон (раб.)_________________
   Факс_________________
   ICQ/ Skype и др. ______________________________________
6. Электронный адрес и Интернет-страничка
   E-mail (личный)_________________________
   http://____________________

II. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1. Образование (название учебного заведения)___________________________________

2. Некоммерческая организация/группа, участником/активистом которой Вы себя считаете. Ваш статус в этой организации/группе___________________________________

3. Являетесь ли вы членом какой-либо политической партии? Если да, укажите Ваш статус (член руководящих органов – каких?, депутат – чего? и т.д.)_______________________________________________________________________

III. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИИ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(если вы что-то отметили в пункте П.2 )________________________________________________________.
ЕСЛИ НЕТ – ОТМЕТЬЕ ГАЛОЧКОЙ ИНТЕРЕСУЮЩИЕ ВАС ТИПЫ, ФОРМЫ И ТЕМЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1. К какому типу Вы бы отнесли организацию, членом которой являетесь?
   • Социальная;
   • Организация взаимопомощи;
   • Гражданская или правозащитная;
   • Молодежная;
   • Политическая;
   • Иное, что именно____________________________________________________
2. Основные формы деятельности Вашей организации?
   • Прямая помощь населению (правовая, социальная и др.), если да – какая именно;
   • Исследования и мониторинги;
   • Просвещение;
   • Образование;
   • Общественные акции и кампании;
   • Информационные программы;
   • Издательская деятельность;
   • Законотворчество.
3. Основные темы деятельности Вашей организации?
   • Права человека: непосредственно защита ПЧ (консультации, судебная защита), исследования нарушений ПЧ и др.;
   • Права избирателей и другие политические права;
   • Экология: исследования, информирование, активная защита окружающей среды (акции, митинги, лагеря протеста);
   • Гражданская активность;
   • Политическая активность;
   • Трудовые и социальные права: исследования, защита, свободные профсоюзы;
   • Искусство: некоммерческие творческие программы;
   • Гражданская журналистика;
   • Армия (права призывников, альтернативная гражданская служба и др.);
   • Толерантность, межкультурное взаимодействие, антифашизм;
   • Гендерное равенство;
   • Молодежные инициативы;
   • Международные программы (солидарность, волонтерство, стажировки, обмены);
   • Другое ____________________________________________________________

Я, _______________________________________________________, присоединяюсь к Декларации о совместных действиях участников Всероссийского гражданского конгресса «Россия за демократию, против диктатуры» и согласен получать основные информационные материалы и участвовать в рассылке

Дата _______________________
Подпись ________________ / ________
СПАСИБО!

-	Информационное письмо Комитета действия ВГК гражданским активистам, организациям и группам

-	Обращение Оргкомитета внеочередного съезда ВГК к гражданским активистам и общественным организациям

18.03.2008 -

Всероссийский Гражданский Конгресс